Кандидоз

Кандидозы (синонимы: кандидами- коз, монилиаз) — заболевание кожи, сли­зистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Этиология и патогенез. Грибы рода Candida условно-патогенные бесспоровые грибы, факультативные анаэробы, широко распространенные во внешней среде (почве, воздухе, овощах, фруктах и т. д.). Возбудители кандидоза постоянно или временно, в качестве сапрофитов, обитают на слизистых обо­лочках (чаще в кишечнике) и кожных покровах здорового человека. Возник­новение заболевания у взрослых чаще происходит в результате аутогенного су­перинфицирования. Этим объясняются многоочаговость и хроническое рециди­вирующее течение кандидоза. Экзоген­ное инфицирование встречается редко. Candida в качестве питания особенно хорошо усваивают сахар, чем можно объяснить их тропизм к тканям, богатым гликогеном, и часто встречающийся кан­дидоз при сахарном диабете.

Среди экзогенных факторов, способ­ствующих развитию кандидоза, отмеча­ют повышенную влажность, микротрав­мы, действие кислот и щелочей на кожу, контакт с сахаристыми веществами и др. В этой связи работники кондитерской и консервной промышленности, бань, саун, бассейнов, посудомойки и домо­хозяйки болеют чаще, однако экзоген­ные факторы влияют на возникновение кандидоза при определенном состоянии макроорганизма, когда грибы способны приобретать патогенные свойства. Веро­ятность заболеть кандидозом увеличи­вается при иммунной недостаточности, нарушении обмена веществ (при сахар­ном диабете, ожирении), желудочно-ки­шечных заболеваниях, гиповитаминозе, лейкозе, туберкулезе, ВИЧ-инфекции, а также при длительном приеме анти­биотиков, цитостатических препаратов, ГКС, гормональных контрацептивов. Наиболее подвержены заболеванию дети, включая младенцев, и старики.

Клиническая картина. Различают следующие формы кандидоза: кандидоз полости рта, углов рта губ (кандидозный хейлит), урогенитальный, складок кожи, кандидозные онихия и паронихия, хрони­ческий генерализованный кандидоз.

Кандидоз полости рта (стоматит кандидозный, молочница) часто встре­чается у детей грудного возраста; может возникать в первые недели жизни, чаще у недоношенных и ослабленных детей. Заражение новорожденных происходит от больной матери. Начинается канди- доз полости рта с гиперемии и отечно­сти слизистой оболочки щек, языка, де­сен, реже — твердого и мягкого нёба. На этом фоне появляются точечные очаги, покрытые белесым налетом. Сливаясь, они образуют сплошную белую плен­ку, которая вначале снимается легко, а затем утолщается, приобретает серо­ватый цвет и плотно прилегает к слизи­стой оболочке. Заболевание протекает в основном остро, при хроническом те­чении процесс может распространяться на слизистые оболочки губ, глотки, носа, голосовых связок. У взрослых кандидоз слизистой оболочки рта встречается значительно реже, может возникать под влиянием травмирования зубными про­тезами. Язык нередко покрывается мно­гочисленными глубокими бороздами, идущими в продольном и поперечном направлениях, на дне которых, если раз­двинуть их края, обнаруживается налет белого цвета. Язык может увеличивать­ся в размерах (по выражению больных, «заполняет весь рот»). Субъективно от­мечаются сухость во рту, жжение, усили­вающееся при приеме острой и горячей пищи.

Кандидоз углов рта (заеда кандидозная) возникает в результате распро­странения заболевания со слизистой оболочки рта и может сочетаться с кандидозным хейлитом. Обычно развива­ется на фоне недостатка витамина В2 (рибофлавина). Поражаются, как прави­ло, оба угла рта. На гиперемированном фоне возникают мацерированные участ­ки, покрытые серовато-белыми пленка­ми, после снятия которых обнажаются трещины или эрозии. Заеды обычно на­блюдаются у детей, реже — у взрослых (в основном у пожилых ослабленных женщин, страдающих сахарным диабе­том).

При кандидозном хейлите (канди­доз губ) отмечаются отечность и синюш- ность красной каймы губ и незначитель­ное шелушение тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета, сопрово­ждающееся небольшим жжением, ино­гда болезненностью. Кандидозный хейлит имеет хроническое рецидивирующее течение, встречается, как правило, у де­тей старшего возраста и у взрослых.

Кандидоз урогенитальный в ос­новном проявляется в виде кандидозного баланопостита или вульвовагинита (острого или хронического). Кандидо­зный баланопостит и вульвовагинит чаще возникают у больных, страдающих сахарным диабетом, ожирением, при длительном приеме антибиотиков. Кан­дидозный баланопостит может развить­ся в результате заражения от женщин, болеющих кандидозным вульвовагинитом, нередко сочетается с кандидозным уретритом. Слизистая оболочка голов­ки полового члена и внутреннего лист­ка крайней плоти становится красной, блестящей, с мелкими эрозиями и тво­рожистым белесоватым налетом. При вульвовагините влагалище и вульва гиперемированы, с наличием белесоватых пятен и мелких пустулезных элементов по периферии очагов гиперемии. Жен­щин беспокоят творожистые выделения из половых путей, зуд и жжение.

При кандидозе складок кожи по­ражаются пахово-бедренные, межъяго­дичные складки, подмышечные впади­ны, область под молочными железами, а также складки живота у тучных людей. В этих местах в глубине складок появля­ются эрозии малинового цвета с синюш­ным или ливедным оттенком и влажной поверхностью с лаковым блеском. Они увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные очаги на сопри­касающихся поверхностях складок. Оча­ги — с полициклическими очертаниями, четко отграничены от окружающей здо­ровой кожи проходящей по их перифе­рии узкой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В крупных кожных складках эрозивные участки не­редко чередуются с участками мацерированного эпидермиса. Вокруг очагов на здоровой коже почти всегда встреча­ются отсевы в виде мелких пустул, эри­тематозно-сквамозных высыпаний и эро­зий. У женщин кандидоз межъягодичной и пахово-бедренных складок нередко со­четается с поражением гениталий и со­провождается мучительным зудом.

Могут поражаться межпальцевые складки кистей. Эта разновидность кандидоза встречается у взрослых, причем, как правило, у женщин, много занимаю­щихся домашним хозяйством (мацера­ция эпидермиса водой) или работающих на пищевых предприятиях по переработ­ке овощей и фруктов, а также на конди­терских предприятиях. Чаще поража­ются складки между III и IV пальцами и боковые поверхности этих пальцев, где кожа мацерирована, белесоватого цвета, легко отторгается, обнажая эрозирован- ную блестящую поверхность (рис. 8.7).

Паронихия и онихия кандидозная (кандидоз ногтевых валиков и ногтей) встречается преимущественно у жен­щин, нередко сочетается с кандидозом межпальцевых складок. Процесс начи­нается с ногтевого валика, который ста­новится гиперемированным и отечным, из-под него можно выдавить каплю гноя. Затем в процесс вовлекаются боковые части валика, появляется резкая болез­ненность. Ногтевая пластинка изменя­ется с проксимальной части (при этом отрастает деформированный ноготь), становится тусклой, утолщается, на ней появляются поперечные бороздки ко­ричневатого цвета. Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение, исчезает эпонихиум (ногтевая надкожица), при надавли­вании на ногтевой воспаленный валик гнойных выделений нет. Обычно поража­ются только ногти рук.

Кандидоз межпальцевых складок кистей

РИС. 8.7. Кандидоз межпальцевых складок кистей

 

Кандидоз хронический генерализо­ванный (гранулематозный) начинается в раннем детском возрасте с молочницы рта. В дальнейшем в связи с применени­ем антибиотиков по поводу различных инфекционных заболеваний происходит генерализация процесса. Особое значе­ние при этом имеют недостаточность им­мунной защиты, эндокринные нарушения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет). В процесс вовлекаются губы, во­лосистая часть головы, половые органы, кожа бедер, область лобка, ногтевые ва­лики, ногти и др. Характерно образование инфильтрированных шелушащихся пятен, которые постепенно превращают­ся в гранулематозные очаги с фестонча­тыми очертаниями, на поверхности ко­торых обнаруживаются вегетации и гиперкератотические образования. У детей с генерализованным кандидозом ногте­вые валики инфильтрированы и отечны, ногти серого цвета, деформированы, утолщены. Возможно развитие висце­рального кандидоза в виде кандидозной пневмонии, поражения почек, печени, глаз, сердца и кандидозного сепсиса с ле­тальным исходом.

Диагноз кандидоза ставят на осно­вании клинических данных, обнаружения при микроскопии тонких нитей мице­лия (особенно при молочнице) и боль­шого количества почкующихся клеток в нативных препаратах или мазках при окраске по Романовскому—Гимзе, Граму, Цилю—Нильсену. Идентификация штам­мов С. albicans проводится с помощью В культурального исследования или ПЦР.

Лечение кандидоза предусматри­вает устранение факторов, способству­ющих его развитию, применение диеты с ограничением углеводов, прием ви­таминов групп В, С и РР. При кандидозе кожи и слизистых оболочек, в том числе остром урогенитальном кандидозе, ле­чение ограничивается наружными лекар­ственными средствами: кремы и суспен­зии антимикотиков, раствор клотримазо- ла; 5-20% растворы тетрабората натрия (бура) в глицерине, 1 -2% водные и спир­товые растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генциановый фиолетовый) и др. Препараты наносят на очаги поражения 2 раза в день до полного регресса клини­ческих проявлений, затем аппликации (по 1 в 2-3 дня) продолжают еще 2-3 нед. При неудаче наружной терапии показа­но системное лечение. Используют про­тивогрибковые препараты: флуконазол (дифлюкан) в дозе 50-100 мг/сут (в виде желатиновых капсул, сиропа или раство­ра для внутривенного введения, содержа­щего 2 мг/мл флуконазола) или итраконазол (орунгал) по 100 мг/сут в течение 7-14 дней.

Терапия урогенитального рецидиви­рующего хронического кандидоза про­водится комплексно, с применением си­стемных и местных средств. Назначают итраконазол (орунгал) — по 200 мг/сут в течение 3 дней; флуконазол (дифлю­кан) — по 150 мг (1 капсула) 1 раз в 7 дней в течение 1-4 нед.; натамицин (пимафуцин) — по 0,1 г (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 7-12 дней в сочетании с мест­ным лечением. При распространенном (системном) кандидозе суточная доза составляет 400 мг флуконазола в 1-й день и 200 мг в последующие дни. Широ­ко применяют кетоконазол (низорал) - по 200 мг/сут, при упорных формах суточ­ную дозу увеличивают до 400 мг. Лечение продолжают до выздоровления.

Профилактика кандидоза направ­лена на предупреждение его развития у входящих в группу риска (больные с иммунодефицитными состояниями, болезнями крови, новообразованиями и другой тяжелой патологией, получаю­щие лечение системными антибиотика­ми, ГКС и другими иммунодепрессанта­ми). Особое внимание уделяется выявле­нию и лечению кандидоза у беременных и детей грудного возраста, коррекции дисбактериоза кишечника, лечению по­ловых партнеров при генитальном кан­дидозе.