Простой герпес

Простой герпес (herpes simplex) (синоним: простой пузырьковый ли­шай) — вирусное заболевание, проявля­ющееся сгруппированными высыпания­ми на коже и слизистых оболочках.

Вирус простого герпеса (ВПГ) под­разделяют на два типа:

  1.  ВПГ-1 — орофациальный герпес;
  2.  ВПГ-2 — генитальный герпес.

Различают первичную и рецидиви­рующую (вторичную) герпетическую ин­фекцию.

Эпидемиология. Более 80-90% населения Земли инфицированы ВПГ и у 10-30% наблюдаются клинические проявления герпеса. С учетом рециди­вирующего течения герпеса существует два вида статистического учета больных простым герпесом: по числу зарегистри­рованных случаев обострения и по коли­честву больных.

Источник инфекции — больные с активными или латентными форма­ми заболевания и вирусоносители. Пути передачи ВПГ: контактный (в частности, половой, в том числе орогенитальный, анальный), воздушно-капельный, транс­плацентарный, парентеральный.

ТАБЛИЦА 9.1. Классификация основных вирусных дерматозов по типу нуклеиновых кислот и с учетом рода вируса

Дерматоз

Род вируса

Заболевания, вызванные ДНК-содержащими вирусами

Простой герпес

Herpesvirus simplex — ВПГ-1

Генитальный герпес

ВПГ-1, 2

Герпетическая экзема Калоши

ВПГ-1

Ветряная оспа и опоясывающий герпес

Varicella zoster virus

Бородавки вульгарные

ВПЧ-2, 3

Бородавки плоские

ВПЧ-3, 5, 10

Бородавки подошвенные

ВПЧ-1, 2,4

Остроконечные кондиломы

ВПЧ-1, 2, 6, П, 16, 18

Контагиозный моллюск

Molluscum contagiosum virus

Заболевания, вызванные

РНК-содержащими вирусами

ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания

Заболевания, вызванные различными вирусами

Многоформная экссудативная эритема

ВПГ-1, 2, Enterovirus coxackieA, Enterovirus ECHO

Заболевания кожи предположительно вирусной этиологии

Розовый лишай

Enterovirus coxackie А, ВПЧ-7

Этиология и патогенез. Возбуди­телем простого герпеса является дерматонейротропный ДНК-содержащий ви­рус (ВПГ). Для этого вируса характерны высокая тропность к клеткам эпителиоидного ряда, хроническая персистен- ция в ЦНС, короткий цикл репродукции и выраженное цитотоксическое действие как при первичном заражении, так и при рецидивах.

ВПГ-1 чаще вызывает герпес лица, полости рта, носа и пальцев, реже — по­ловых органов; ВПГ-2 чаще поражает по­ловые органы.

ВПГ проникает в организм через по­врежденную кожу или слизистые обо­лочки, распространяется нейрогенно, гематогенно, лимфогенно. Попав од­нажды в организм, вирус сохраняется в латентном состоянии в сенсорных па­равертебральных ганглиях и гассеровом узле лица, где он персистирует пожиз­ненно. Латентное состояние ВПГ контро­лируют преимущественно система ИФН и клеточный иммунитет. Вместе с тем в формировании противогерпетической защиты участвуют все звенья иммунной системы.

Первичное инфицирование ВПГ на­блюдается, как правило, в детском воз­расте (до 5 лет). После короткого инку­бационного периода (от 2 до 14 дней) в крови определяются антитела к ВПГ. В большинстве случаев болезнь проте­кает в латентной форме, в остальных с клиническими проявлениями первич­ной герпетической инфекции.

Вторичная герпетическая инфек­ция встречается в любом возрасте по­сле появления клинических симптомов простого герпеса. Рецидивы заболевания связаны с активизацией ВПГ при иммун­ном дисбалансе, вызванном стрессами, переохлаждением, менструацией, ин- теркуррентными заболеваниями и дру­гими факторами. В результате возникает возможность трансформации вириона в зрелый вирус. С увеличением содержа­ния вируса в крови происходит активиза­ция системы противовирусной защиты, которая подавляет репродукцию вируса и постепенно восстанавливает контроль над ним. Рецидивы могут наблюдаться с различной частотой: как 1 раз в не­сколько лет, так и несколько раз в тече­ние 1 года.

Клиническая картина, течение за­болевания и распространенность герпе­тической инфекции связаны с разделени­ем ее на первичную и рецидивирующую.

Выделяют следующие клинические формы первичного герпеса:

  • герпетический гингивостоматит;
  • первичный лабиальный герпес;
  • первичный генитальный герпес;
  • первичный анальный герпес;
  • первичный герпес кистей;
  • первичный герпес новорожденных;
  • первичная герпетическая экзема Капоши.

Обращает на себя внимание, что классификация первичного герпеса осно­вана на локализации высыпаний, появля­ющихся в дебюте заболеваний. Исключе­ние составляет первичная герпетическая экзема Капоши, которая развивается у больных АтД и, как правило, носит гене­рализованный характер. Наиболее частой клинической формой первичного герпеса является герпетический гингивостоматит. Самая тяжелая форма заболевания — гер­пес новорожденных с поражением кожи, слизистой оболочки рта и глаз. В свя­зи с гематогенной диссеминацией у них поражаются ЦНС и внутренние органы (глотка, пищевод, легкие, печень, над­почечники и другие органы). Заражение происходит во время родов, реже в ан­тенатальном и постнатальном периодах. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок при первичном гениталь­ном герпесе. При рецидивах риск невелик (лишь 3% новорожденных).

Первичный герпес возникает при пер­вом контакте человека с ВПГ. Инкубацион­ный период при первичном герпесе длится 1 -8 дней. В большинстве случаев первич­ный герпес протекает латентно. При ма­нифестации инфекции отмечается острое начало вирусного процесса с повышени­ем температуры до 39-40 °С, слабостью, головной болью, увеличением и болез­ненностью регионарных лимфатических узлов, большим количеством высыпаний, представленных сгруппированными пу­зырьками на отечном гиперемированном фоне и занимающих обширную площадь, независимо от локализации. В это время отмечается появление и резкое нараста­ние уровня антител к ВПГ в сыворотке крови. Затем пузырьки вскрываются с об­разованием болезненных эрозий или ссы­хаются в корочки. Выздоровление обычно наступает через 2-3 нед.

Однако в 80-90 % случаев простой герпес протекает как рецидивирую­щая форма, при которой интенсивность и длительность клинических проявлений менее выражены. Длительность рециди­ва зависит от типа ВПГ: при инфициро­вании ВПГ-1 она обычно не превышает 7-10 дней, при заражении ВПГ-2 может достигать 21 дня.

Рецидивирующий герпес подразде­ляют на следующие клинические формы:

  1. типичная форма (герпес лица, гени­талий, ягодиц, кистей);
  2. разновидности: геморрагический, отечный, элефантиазоподобный, герпес слизистых оболочек, зостери- формный, мигрирующий, диссеми­нированный, рупиоидный, импетигоподобный, склеродермоподобный, абортивный и др.;
  3. рецидивирующая герпетическая эк­зема Капоши;
  4. простой герпес на фоне тяжелых со­путствующих заболеваний:
  •  эрозивно-язвенный;
  •  генерализованный;

     5. системные формы с вовлечени­ем в процесс внутренних органов и нервной системы.

Типичная форма (герпес лица, гени­талий, ягодиц, кистей) начинается с предвестников: зуда, жжения, парестезий. В дальнейшем на этом участке кожи или слизистой оболочки появляется эрите­ма, затем сгруппированные пузырьки (рис. 9.1) диаметром от 1 до 3 мм, запол­ненные серозным содержимым, которое на 3-4-й день мутнеет и подсыхает с об­разованием серозной корочки. На месте вскрывшихся пузырьков образуются по­верхностные эрозии с полициклически­ми очертаниями. У некоторых больных присоединяется вторичная пиодермия.

В зависимости от необычных кли­нических проявлений выделяют следу­ющие разновидности простого герпеса: абортивная, геморрагическая, отечная, диссеминированная формы и др.

Рецидивирующая герпетическая экзема Капоши, как и первичная, разви­вается у больных АтД, экземой и отлича­ется тяжелым общим состоянием паци­ента и генерализованными высыпаниями.

Эрозивно-язвенный и генерализо­ванный простой герпес, а также систем­ные проявления (герпетический асепти­ческий менингит, менингоэнцефалит) возникают у пациентов с первичным или вторичным иммуносупрессивным состо­янием.

Диагноз. Диагностика типичных форм простого герпеса не вызывает затруднений и основывается на клини­ческой картине. В трудных случаях для установления диагноза простого герпеса, помимо клинической картины, исполь­зуется лабораторная диагностика, вклю­чающая цитологические, вирусологиче­ские, серологические, реже — гистологи­ческие методы и ПЦР.

Цитологическая диагностика осно­вана на обнаружении в мазках-отпечат­ках гигантских многоядерных клеток. В острой стадии результат положитель­ный у 75% больных как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

С помощью моноклональных анти­тел в мазке, приготовленном из содер­жимого везикул, выявляют антигены ВПГ и таким образом устанавливают его тип.

Серологические реакции проводят для идентификации и определения титра герпесвирусных антител.

При гистологическом исследовании выявляют внутри- и подэпидермальные пузырьки, возникающие в результате баллонирующей дегенерации клеток шиповатого слоя эпидермиса, а также многоядерные клетки с эозинофильны­ми включениями (тельца Липшютца) и цитоплазматические включения в де- генерированных эпидермальных клетках.

ПЦР позволяет идентифицировать вирусную ДНК в биопсийном материале.

Дифференциальный диагноз про­водят со стрептококковым импетиго, опоясывающим лишаем, твердым шан­кром, эрозивным папулезным сифили- дом; при локализации высыпаний на сли­зистых оболочках полости рта — с ис­тинной акантолитической пузырчаткой, афтозным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой; на половых ор­ганах — с твердым и мягким шанкром.

Лечение простого герпеса разде­ляют на купирование клинических сим­птомов первичного герпеса или реци­дива и профилактические меры с целью уменьшения частоты и тяжести рециди­вов заболевания.

При купировании острых симптомов простого герпеса применяют противови­русные препараты в течение 5-10 дней. Лечение ими рекомендуется начинать в первые 24-48 ч после появления при­знаков герпеса.

Профилактическое лечение прово­дится при частых рецидивах простого герпеса. Оно должно быть комплексным и сочетать противовирусные препараты сИФН и индукторами ИФН в течение 4-6 мес.

При отсутствии эффекта проводят курсы лечения герпетической вакциной в межрецидивный период не реже 2 раз в год (табл. 9.2).

Местное лечение противовирусны­ми препаратами (ацикловир и его анало­ги, водные и спиртовые растворы анили­новых красителей) наиболее эффективно в стадиях предвестников и эритематоз­ной. В дальнейшем местное лечение на­правлено на профилактику вторичной пиодермии.

Течение и прогноз. Прогноз заболе­вания благоприятный, однако у некото­

рых пациентов могут возникать частые рецидивы, существенно снижающие ка­чество жизни.