Туберкулез кожи

Туберкулез кожи (tuberculosis cu­tis) — один из клинических вариантов гранулематозного инфекционного забо­левания человека, которое развивается в результате внедрения в кожу возбуди­теля заболевания — микобактерий ту­беркулеза. Выделяют 4 основных типа микробактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных.

Этиология. Для человека патоген­ностью вообще обладают два первых типа, однако в очагах поражения у боль­ных туберкулезом кожи чаще обнару­живают микобактерии человеческого типа.

 

Эпидемиология. В настоящее вре­мя диагноз туберкулезного поражения кожи — явление довольно редкое вслед­ствие его низкого эпидемиологического уровня, однако, поданным статистики, существует тенденция к некоторому ро­сту заболеваемости туберкулезом как в России, так и в странах Европы.

Патогенез. К факторам, способству­ющим развитию заболевания, относят гиповитаминоз, гормональные дисфунк­ции, патологию нервной системы, имму- нодефицитные заболевания, сосудистые нарушения (например, венозный застой), неблагоприятные социально-бытовые и климатические условия, наличие ин­фекционных заболеваний. Все это в це­лом снижает защитные силы организма и повышает его восприимчивость к мико­бактериям туберкулеза.

Пути передачи. Возбудитель тубер­кулеза может проникать в кожу различ­ными путями. Существует, например, не­посредственный экзогенный путь — через поврежденный эпидермис при прямом контакте с больным туберкулезом. Одна­ко основным является эндогенный путь, когда возбудитель гематогенно или лим­фогенно заносится в кожу из туберкулез­ного очага в другом органе самого боль­ного. Возможно также распространение возбудителя «на протяжении» (per contin- uitatum) — с пораженных туберкулезом близлежащих тканей или органов либо путем аутоинокуляции при контакте с соб­ственной мочой, калом или мокротой.

Клиническая картина. Выделяют несколько клинических форм и разно­видностей кожного туберкулеза: локали­зованные (туберкулезная волчанка, кол- ликвативный, бородавчатый, милиарный, язвенный туберкулез) и диссеминиро­ванные (папулонекротический, индура- тнвный, лихеноидный туберкулез).

Туберкулезная волчанка (lupus vul­garis) — самая распространенная фор­ма туберкулеза кожи. Клинически она характеризуется образованием специ­фических бугорков (люпом) тестоватой консистенции, залегающих в дерме, ро­зоватой окраски, с четкими границами, диаметром 2-3 мм. Основной морфоло­гический элемент — бугорок, по струк­туре представляет собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к перифе­рическому росту и слиянию с образова­нием сплошных очагов (плоская форма). При надавливании предметным стеклом цвет бугорка становится желтовато-ко­ричневым (феномен «яблочного желе»), при надавливании пуговчатым зондом последний легко проваливается вглубь инфильтрата, оставляя углубление в бу­горке (симптом Поспелова).

В процессе клинической эволю­ции бугорки постепенно подвергаются распаду с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъяз­вляться (язвенная форма) с образова­нием поверхностных, с мягкими неров­ными краями, легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, верру­козная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки.

Высыпания чаще локализуют­ся на лице, но могут появляться также на туловище, конечностях. Нередко по­ражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого нёба, губ, десен.

Чаще заболевание встречается у жен­щин. Вульгарная волчанка характеризу­ется вялым, длительным течением и мо­жет трансформироваться в люпус-кар­циному.

Колликвативный туберкулез кожи (tuberculosis colliquativa, scrofuloderma) (синоним: скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Вы­сыпания представлены плотными ма­лоболезненными узлами, залегающими в глубоких слоях кожи, быстро увеличи­вающимися в объеме (достигают диаме­тра 3-5 см) и плотно спаянными с окру­жающими тканями, включая верхние слои дермы. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через сви­щевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной тка­ни. На месте узла образуется язва с мяг­кими подрытыми краями и желтоватым налетом, с вялыми грануляциями на дне.

После заживления язв остаются ха­рактерные «рваные» рубцы неправиль­ной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скро­фулодерма развивается в результате за­несения микобактерий в кожу из пора­женных лимфатических узлов и по лим­фатическим сосудам из других очагов туберкулеза. Чаще поражается область шеи, реже — конечности. Болеют преи­мущественно женщины.

Бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis verrucosa cutis) клинически характеризуется безболезненными бу­горками красноватого цвета с синюш­ным оттенком, окруженными перифо­кальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами: в центре расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний; ее окружает периферический воспалительный крас­новатый ободок.

Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных по­верхностях кистей, подошвах. В части случаев бородавчатый туберкулез мож­но отнести к профессиональным забо­леваниям, т. к. он нередко встречается у рабочих скотобоен, ветеринаров, кон­тактирующих с больными туберкулезом животными.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи (tuberculosis miliaris cutis ulcerosa) возникает как результат аутоинокуля­ции у больных с активным туберкулезом других органов — бацилловыделителей. Обычная локализация :<т слизистые обо­лочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа.

Высыпания представлены мелкими желтовато-красными бугорками, которые быстро изъязвляются, сливаются^ образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном, покрытым желтоватыми узелками (мелкие абсцессы).

Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulo-necrotica) характеризуется диссеминированными полушаровидными мелкими бугорками размером 2-3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает некроз. Не­кротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку в центре каждого эле­мента, после отторжения которой оста­ются характерные вдавленные («штам­пованные») рубчики (рис. 11.1). Высыпа­ния располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных по­верхностях верхних конечностей, преи­мущественно в области суставов. Чаще заболевание наблюдается у женщин.

Папулонекротический туберкулез кожи

РИС. 11.1. Папулонекротический туберкулез кожи

Индуративный туберкулез кожи (tuberculosis cutis indurativa) (синоним: индуративная эритема Базена) — распространенная форма туберкулеза кожи, по клинической картине напоминающая узелковый васкулит. Основным элемен­том при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболез­ненный узел диаметром 1-3 см. Кожа над ним по мере роста узла становится красноватой с синюшным оттенком. За­тем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый уча­сток рубцовой атрофии.

Иногда узел размягчается и изъяз­вляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубо­кие, болезненные, вялотекущие, их дно покрыто желто-зеленым налетом. Узлы локализуются на голенях, бедрах, верх­них конечностях, животе. Чаще болеют женщины.

Лихеноидный туберкулез кожи (tu­berculosis lichenoides, cutis lichen scro- phulosorum) (синоним: лишай золотушных) представлен милиарными папула­ми желто-коричневого цвета или цвета неизмененной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой че­шуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхно­стью, напоминающие таковые при КПЛ. Заболевание чаще поражает кожу туло­вища, реже — конечностей и лица; высы­пания склонны группироваться. Процесс разрешается без следа. Обычно сопрово­ждает туберкулез других органов.

Все описанные формы служат про­явлением вторичного туберкулеза, поскольку развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберку­лезом.

Первичный туберкулез кожи (primaria tuberculosis cutis) в настоящее вре­мя встречается крайне редко, главным образом у детей грудного возраста. Кли­нически представлен на коже первичным туберкулезным аффектом (первичный туберкулезный шанкр). Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, пре­вращающийся в язву. Через 2-3 нед. развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит, формирующие первичный туберкулезный комплекс.

При многих формах туберкулез протекает хронически, с обострениями и рецидивами. Обострения чаще возни­кают у больных туберкулезной волчан­кой и индуративной эритемой Базена, реже — у пациентов с папулонекротиче­ским туберкулезом. Рецидивирующему течению способствуют недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противо­туберкулезных препаратов, устойчивость к ним штаммов микобактерий.

Диагноз туберкулеза кожи ставят по данным анамнеза (указания на пере­несенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больнымиX клинической кар­тины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального ис­следования. Иногда прибегают к зараже­нию лабораторных животных (морские свинки). Гистологическая картина спе­цифична: в коже выявляют инфекцион­ные гранулемы из эпителиоидных кле­ток, окруженных лимфоцитами: харак­терно также наличие гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза и мико­бактерий в центре гранулемы.

Дифференциальный диагноз про­водят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими мико­зами, ангиитом кожи.

Лечение включает противотуберку­лезную химиотерапию, а также средства, направленные на повышение иммунной защиты и нормализацию обменных на­рушений. При выборе препаратов необ­ходимо учитывать устойчивость к ним микобактерий.

Противотуберкулезные препара­ты по терапевтическому эффекту делят натри группы: наиболее эффективные (изониазид, рифампицин), средней эф­фективности (этамбутол, стрептомицин, протионамид/этионамид, пиразинамид, канамицин, флоримицин) и умеренной активности (ПАСК, тибон).

Лечение проводится в 2 этапа. На 1 -м этапе назначают не менее 3 препаратов в течение 3 мес., на 2-м применяют 2 пре­парата ежедневно или 2-3 раза в неде­лю (интермиттирующий способ). Через 3-4 мес. комбинацию препаратов обычно меняют (для предупреждения формиро­вания лекарственной устойчивости).

В дерматологической практике ле­чение туберкулеза обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда добавляют пиразинамид. Затем эти препараты заменяют стрептоми­цином, этамбутолом, ПАСК. Основной курс длится в среднем 10-12 мес. На язвенные дефекты назначают присыпки с ПАСК и изониазидом.

Патогенетическая терапия включает витамины (особенно группы В), антиокси­данты (а-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, тималин), анаболические стерои­ды, физиотерапевтические мероприятия (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез), лечебное питание.

После основного курса проводится противорецидивное лечение по 2 мес.

(весной и осенью) в течение 3 лет при локализованных формах и 5 лет при диссеминированных. При клиническом излечении, подтвержденном гистоло­гически, необходимо диспансерное на­блюдение в течение 5 лет с двукратным осмотром в год, после чего больного снимают с диспансерного учета.

Прогноз при лечении вполне бла­гоприятный. Дерматоз отличается дли­тельным течением, но при отсутствии резистентности к специфической тера­пии полностью разрешается.