Классификация аутизма

Большинство диагнозов психических расстройств в классификациях DSM-IV и МКБ-10 исходят из клинических особенностей: наблюдаемое поведение и описанные симптомы — это характеристики расстройства, удовлетворяющие качественным критериям. В случае с аутистическим расстройством его характерные черты исходно были признаны в под­робных клинических описаниях; критерии для диагноза были выработаны в результате достигнутого специалистами соглашения. Их надежность и обоснованность постоянно проверяются.

Создание диагностических критериев требует отбора основных или ключевых харак­теристик расстройства, которые должны присутствовать во всех клинических случаях, их отделения от других, сопровождающих расстройство, специфических черт, присут­ствующих не во всех случаях. Этот факт нужно принимать во внимание, когда аутистиче­ское расстройство рассматривается таким, каким оно представлено в DSM-IV и МКБ-10. Согласованные критерии позволяют поставить достоверный диагноз, тем не менее они не обеспечивают всестороннее описание заболевания. Люди с аутистическим расстрой­ством могут очень сильно отличаться друг от друга, и их лечение и прогнозы болезни зависят от их индивидуальных сильных и слабых сторон, особенностей развития и соци­ального контекста.

Первое упоминание феномена аутистического расстройства появилось в 1943 году, когда Лео Каннер, психиатр из клиники Джонса Хопкинса, опубликовал отчет об иссле­довании одиннадцати детей, которые «существенно отличались» от детей, прежде опи­санных в психиатрической литературе. Он дал подробное клиническое описание этих детей, включая собственные наблюдения, отчеты родителей, данные медицинских об­следований, ЭЭГ и результаты когнитивных тестов. Каннер утверждал, что этих детей объединяет уникальный синдром.

Далее Каннер описал характерные черты, которые, по его мнению, определяют этот синдром. В первую очередь это «неспособность детей к обычным отношениям с людь­ми и к адекватному поведению в определенных ситуациях». Со слов родителей, эта неспособность проявлялась с самого начала их жизни и проявлялась в том, что дети «вели себя так, будто людей рядом нет», «полностью игнорируя все вокруг них», «были неспособны развивать обычный набор социальных навыков». Каннер назвал эту осо­бенность крайней аутистической замкнутостью, а свою статью — «Аутистические на­рушения эмоционального контакта». (Термин «аутизм» был позаимствован в работе Эйгена Блейлера по шизофрении, он означал уход в себя и безразличие к окружающе­му миру).

Другой яркой особенностью синдрома было нарушение речи. Трое из детей, описан­ных Каннером, совсем не могли говорить или говорили не больше пяти слов в возрасте 4 лет и 11 месяцев, 5 лет и 2 месяцев и 11 лет. У других наблюдалось отставание в ос­воении языка. Более того, их речь «не сообщала окружающим ничего осмысленного». Они демонстрировали прекрасную механическую память, могли перечислять списки предметов и цитировать детские стихи и молитвы. По словам Каннера, их общение вы­ражалось в «замкнутых в себе семантически бессмысленных... упражнениях памяти*.

В их речи были и другие отклонения: повторы, похожие на спонтанные выкрики попугая (эхолалия) или появляющиеся днями позже («отсроченная эхолалия»), при этом слова повторялись буквально, независимо от личного обращения, как слышится (ты в отношении к самим себе).

Третьей характеристикой синдрома было то, что Каннер назвал «тревожным стремление сохранить единообразие». Любое вмешательство извне, например громкие звуки, переставленные предметы или требования родителей, вызывало у детей сильную реакцию — повторяющиеся звуки и движения, бурные эмоции и стремление вернуть все, как было. С потребностью в единообразии связаны также и «ограничен- ность в спонтанной активности» и предпочтительное взаимодействие с предметами не­жели с людьми. По мнению Каннера, это происходило потому, что предметы не меняют свой внешний вид и положение и не посягают на замкнутый мир детей.

Эти три отличительные особенности синдрома, описанного Каннером, и по сей день, с некоторыми изменениями и доработками, остаются его ключевыми характеристика­ми. Каннер проводил и другие исследования, которые оказали влияние на отношение к аутистическим детям, однако они не вошли в современные критерии синдрома. Он предположил, что одиннадцать детей, которых он описывал, были «бесспорно наделены потенциально хорошими умственными способностями». Это описание привело к тему, что в течение нескольких десятилетий снижение интеллектуальных способностей f за­держка умственного развития) и аутизм считались взаимоисключающими расстрой­ствами. Тем не менее это не так: социально-когнитивный дефицит и проблемы речевого развития, которые ассоциируются с аутизмом, могут сопровождаться серьезными ког­нитивными нарушениями. Эпидемиологические исследования показывают, что не ме­нее 70% детей с аутистическим расстройством также отличаются умственной отстало­стью (Coleman, Betancur, 2005).

Еще более прискорбным для поколения аутистических детей и их семей было краткое описание родителей одиннадцати детей, сделанное Каннером. Он упомянул* что все ошв были «очень умными», но также отметил «высокую степень одержимости в семейном анамнезе» и «редко встречающуюся добросердечность отцов и матерей». При этом «зам­кнутость детей с самого начала жизни» Каннер не смог объяснить отношением к ним родителей, и говорил, что «эти дети появляются на свет с врожденной неспособностью формировать... эмоциональный контакт с людьми подобно тому, как некоторые дети появляются на свет с врожденными физическими или умственными расстройствами». Однако другие специалисты-психиатры в 1950-х и 1960-х годах приписывали аутизм отчужденности родителей (Bettelheim, 1967). Эти взгляды отвечали доминировавшим в то время идеям — считалось, что буквально все психические расстройства вызваны обстановкой в семье. В результате многие родители стали испытывать чувство вины, считая, что причиной тяжелых расстройств развития детей стало их собственное пове­дение, в то время как никаких очевидных доказательств этому не существовало.

Эхолалия — неконтролируемое автоматическое повторение слов, услышанных в чужой речи. — Здесь и далее примечание переводчика.

На протяжении почти сорока лет после первого описания Каннера, несмотря на его убежденность в том, что он описывал уникальный синдром развития, аутизм считал­ся психотическим расстройством. Единственный возможный диагноз, который можно было найти в первых двух изданиях PSM (1952 и 1908) для детей, описанных Каннером, это детская шизофрения. Диагнозы «детские психозы», «детская шизофрения» и «ау­тизм» часто подменяли друг друга (Rutter, 1978), В те же годы существовали разногласия по поводу основных характеристик расстройства. Каннер сам вносил коррективы в свое описание, сдвигая начало заболевания к периоду одного-двух лет нормального развития, а также сократив основные симптомы до двух — крайней замкнутости и одержимости единообразием, убрав коммуникативные нарушения, отмеченные в его первом изложе­нии (Eisenberg, Kanner, 1956). Другие же авторы, напротив, полагали, что специфический когнитивный дефицит, включающий речевые функции, был главной особенностью рас­стройства (Rutter et aL, 1971), Третьи же основными симптомами заболевания считали нарушение восприятия и двигательные стереотипы, о которых Каннер даже не упоми­нал (Ornitz, Ritvo, 1976).

К концу 1970-х скопился внушительный объем данных, подтверждавших концепцию Каннера о том, что аутистическое расстройство является уникальным и правомерным диагнозом, а также утверждающих и основные характеристики болезни. В 1978 году британский психиатр Майкл Раттер (Michael Rutter) опубликовал результаты своих ис­следований. Он заявил о существовании трех пограничных групп симптомов, харак­терных практически для всех детей с аутизмом раннего возраста, но значительно реже встречающихся у детей с другими психическими расстройствами. А именно: «выражен­ная и полная неспособность развивать взаимоотношения с людьми; речевая затормо­женность при нарушенном понимании, эхолалия и перестановка местоимений; наличие ритуалов или навязчивостей».

Раттер ссылался на работы, которые проводили черту между аутизмом и умственной отсталостью по проявлениям, связанным с когнитивным дефицитом (в то же время на­стаивая на том, что аутизм и умственная отсталость могут сосуществовать, и что, рас­сматривая аутистическое поведение ребенка, необходимо учитывать уровень его разви­тия). Раттер также цитировал данные исследований, которые отличали аутистическое расстройство от детских психозов, неврозов и расстройства развития речи. Он отметил, что аутизм может развиваться у детей «в разнородных болезненных состояниях» и пред­положил, что он вполне может быть поведенческим синдромом без всякой причины, но с общей биологической этиологией, как церебральный паралич.

Согласно концепции Раттера, принципиальные симптомы аутизма можно соединить в три диагностические группы:

  1. Неполноценные социальные отношения. Симптомы включают в себя отсутствие при­вязанностей и контактов с родными, которые особенно заметны в первые пять лет. Характерно, что дети не ищут у родителей утешения и не склонны к обычным ритуа­лам «поцелуев и объятий» перед сном. Однако уклонение от контактов «глаза в глаза» не является неизменным симптомом. Симптомы социальной неполноценности у ау­тистических детей старшего возраста выражаются в неспособности к совместным играм, невозможности формировать дружеские отношения и в отсутствии эмпатии.
  2. Языковые и доязыковые навыки. Ранние симптомы подразумевают неспособность к подражанию использованию жестов, например «пока-пока», неумение осмыслен­но использовать игрушки; трудности в играх, требующих воображения; неспособ­ность к коммуникативным жестам — например таким, как указание на нужные пред­меты. Развитие рецептивного языка запаздывает. Многие дети — Раттер называет цифру 50% — не могут развить обычную речь. Приобретенная речь характеризует­ся исключительно спонтанной или отставленной во времени эхолалией, а также пе­рестановкой местоимений «Я-Ты». Речь часто возникает без намерения обратиться к кому-нибудь и не носит характера двустороннего диалога.
  3. Настойчивое стремление к замкнутости. Раттер, как и Каннер, использовал эту фра­зу, чтобы передать широкий спектр стереотипного поведения и ритуалов. Симптомы этой особенности аутизма включают скудные игровые паттерны, без разнообразия и воображения; привязанность к предметам; необычные увлечения (у детей старше­го возраста: маршруты автобуса, расписания поездов, модели и номера); повторя­ющиеся стереотипные вопросы и сопротивление любым изменениям окружающей обстановки.

В качестве диагностических критериев аутизма Раттер предложил три эти характеристи­ки плюс начало заболевания в возрасте от 30 месяцев. Его критерии были широко при­знаны и использовались в клинической практике и эпидемиологических исследованиях во всем мире. Со временем состояние, впервые описанное Каннером, уточ­ненное и подтвержденное исследованиями, на которые ссылался Раттер, было повсе­местно признано как особый детский психиатрический диагноз — четко обозначенный и отделенный от других педиатрических психических расстройств и болезней развития.

Почти одновременно с выходом статьи Раттера, в том же 1978 году, были опубли­кованы стандартизированные системы классификации, где аутизм был выведен в от­дельное заболевание. Это были очередные издания МКБ-9 и DSM-IU. В МКБ-9 аутизм раннего возраста квалифицируется как «психоз со специфическим началом в детском возрасте». Описание аутизма в издании DSM-II1 в основном соответствует критериям Раттера. Здесь это состояние, наряду с похожими заболеваниями, относится к общим расстройствам развития (новый термин). В эту категорию были также внесены и другие нарушения: резидуальный аутизм (для случаев, в которых дети перестали соответство­вать всем критериям аутизма, однако соответствовали им в младшем возрасте); общее расстройство развития в детстве (для случаев с началом заболевания после трех лет); резидуальные общие расстройства развития в детстве и атипичные общие расстройства развития (для состояний, подобных аутизму, но не поддающихся классификации).

Введение термина «общие расстройства развития» для многих ученых было большим достижением (Rutter, Schopler, 1988). Это подчеркивало тот факт, что аутизм является ре­зультатом искажения некоторых процессов развития, а не вариантом функционального психоза. Такое определение также создавало нишу для ряда состояний, возникающих в раннем детстве, имеющих характеристики, сходные с аутизмом, но явно отличающи­еся от него. Эти аутизмо-подобные синдромы встречались у детей с тяжелой умствен­ной отсталостью и триадой, состоящей из неполноценного социального поведения, дефицита общения и повторяющихся форм поведения; детей, описанных Аспергером; детей, симптомы которых появились позже раннего детства; и детей с существенным регрессом, возникшим после трех-четырех лет нормального развития, а затем с утратой социальных и речевых навыков и возникновением повторяющихся форм поведения — состояние, названное Хеллером «инфантильной деменцией» (Heller, 1930).

Эпидемиологические исследования, проведенные в 1979 году Винг и Гоулд, выяви­ли наличие состояний, так или иначе имеющих сходство с аутизмом, но отличавшихся от него — т. е. не вполне соответствовавших критериям Раттера. Ученые изучали рас­пространенность тяжелых нарушений в социальных взаимодействиях, общении и роле­вых играх у детей с отсталостью в развитии в Кэмберуэлле[1]. Они обнаружили подгруппу с «аутизмом раннего детства по Каннеру», однако у ребят в этой подгруппе было много нарушений, общих с другими социально дезадаптированными детьми. На основании полученных данных Винг (Wing, 1988; 2005) стала описывать «пространство», а позже и «спектр аутистических расстройств». Она сформулировала концепцию состояния, ныне известного как «общее расстройство развития»: «это ряд клинических картин, ко­торые отличаются друг от друга, но имеют общую основу» и включают «самые трудные для выявления манифестации аутистической триады» (Wing, 2005).

В 1987 году Американская психиатрическая ассоциация (АРА) выпустила существен­но измененное и дополненное издание DSM-III — DSM-III-R. В этом выпуске триада аутистических характеристик продолжала быть основой диагноза, однако аутизм ранне­го детства был переименован в аутистическое расстройство, диагностический процесс требовал выбора восьми из общих шестнадцати описательных критериев в трех боль­ших областях нарушений. Требование в раннем начале заболевания отпало, а категории резидуального аутизма, общего расстройства развития в детстве и атипичного аутизма были изъяты. Была представлена диагностическая категория «общее расстройство раз­вития неуточненное» для применения при позднем начале и атипичных случаях, а также для случаев аутистического спектра по Винг, например синдрома Аспергера. В резуль­тате эти изменения вывели категорию аутистического расстройства за границы, кото­рые предлагали прежние диагностические системы (Volkmar, Klin, 2005). Еще один отход от предыдущих методов — изъятие требования начала заболевания по возрасту — яв­ное отступление от положений Каннера и Раттера. Тем не менее новые критерии стали лучшей основой для диагностирования аутистического расстройства у детей старшего возраста (Volkmar, Klin, 2005).

В 1994 году выпуск DSM-IV сменил DSM-III. В издании DSM-IV критерии для ОРР были согласованы с МКБ-10, однако между этими двумя системами все еще остались некоторые различия. В частности, в МКБ-10 существуют отдельные диагностические нормативы для клинических и исследовательских целей, тогда как DSM-IV использует только одну диагностическую норму для любых задач. В терминологии у классификато­ров также есть незначительные расхождения, например в МКБ-10 по-прежнему остается категория атипичного аутизма. Обе системы находятся в процессе пересмотра, a DSM-V (как уже было сказано) выпущено в 2013 году.

Вы здесь: Home Психиатрия Аутизм Классификация аутизма