Рост распространенности аутизма: искусственный или реальный?

Учитывая, что приведенные выше данные показывают растущую распространенность аутизма, напрашивается вопрос: можно ли отнести этот рост — в прошлом или за все время — на счет факторов, которые не имеют ничего общего с реальным ростом аутиз­ма? Некоторые авторы задавались этим вопросом, проводя широкомасштабные иссле­дования (Charman, 2002; Fombonne, 2003b; 2009; Rutter, 2005; Williams, Higgins, Brayne, 2006; Wazana et al, 2007; Wing, Potter, 2009). И все согласились с существованием факто­ров, сыгравших решающую роль в феномене роста распространенности болезни, о чем свидетельствуют эпидемиологические исследования. А именно: улучшенные методы определения расстройства; изменение диагностических критериев; практика выявления аутизма у детей с другими расстройствами развития центральной нервной системы; ме­тоды определения начала болезни; растущее признание серьезности расстройств аути­стического спектра в среде профессионалов и в обществе в целом; административные меры и развитие вспомогательных служб.

В современных обследованиях населения методы выявления случаев аутизма были усовершенствованы, как было описано в предыдущем разделе. Раттер (Rutter, 2005) от­метил, что: «Ранние исследования до определенной степени полагались на некоторые формы скрининга тех детей, которые посещали медицинские учреждения, специализи­рованные школы или местные программы». При этом они почти не охватывали детей, посещавших обычные школы, а в те годы клиники и обучающие программы для детей с аутистическими расстройствами были не так широко распространены и не так доступ­ны, как в настоящее время» (р. 4). В 1970-е и 1980-е педиатры, семейные врачи и сами родители были недостаточно осведомлены об аутизме; детей редко направляли в меди­цинские или в специальные образовательные учреждения. Интересно, что эпидемиоло­гические исследования 1980-х, показавшие самые высокие цифры распространенности аутистического расстройства по сравнению с США и Европой, были проведены в Япо­нии, где регулярные обследования детей дошкольного возраста стали обычной практи­кой (Wing, Potter, 2009).

Прекрасный способ проверить знания и повысить уровень квалификации. Тесты на категорию по психиатрии!

Изменения определения и применения диагноза также привело к увеличению коли­чества детей с аутизмом. Ранние работы — еще до введения диагностических критери­ев DSM и МКБ — исходили из критериев Каннера (Eisenberg, Kanner, 1956) и Раттера (Rutter, 1978). Несколько последующих исследований выбирали критерии Каннера, а так­же DSM-IV и МКБ-10, дабы убедиться, что диагностические системы охватывают одних и тех же детей. Обнаружилось, что все критерии Каннера подпадали под критерии DSM- IV и МКБ-10, однако от 55 до 67% детей, получивших диагноз на основании критериев DSM-IV/МКБ-Ю, по критериям Каннера аутичными не считались бы (Wing, Potter, 2009). Из этого можно сделать вывод, что от половины до двух третей детей, которым сегодня ставят диагноз аутистического расстройства, не имели бы этого диагноза годами ранее.

Диагностические границы были расширены и другими способами. Самый очевидный способ — включение диагноза общее расстройство развития, иного чем аутистическое расстройство. Это началось с признания «атипичного аутизма» в DSM-III и общего рас­стройства развития неуточненного, синдрома Аспергера, болезни Ретта и дезинтегратив- ного расстройства детского возраста в DSM-IV. Чрезвычайно важно учесть, что ни одно исследование до 1997 года не включало эти расстройства (Wing, Potter, 2009; Fombonne, 2003а). Все ранние работы принимали во внимание только аутизм и ни одного заболевания полного спектра аутистических расстройств. Но даже с «полным синдромом» аутистиче­ского расстройства, как подчеркивали Винг и Поттер (Wing, Potter, 2009), критерии DSM- IIIR и DSM-IV/МКБ-Ю допускают более широкий спектр социальных и коммуникативных нарушений и повторяющихся действий, чем предыдущие системы, как, например, DSM-III.

Можно предположить, что увеличение количества выявленных случаев аутизма так­же вызвано диагностическими изменениями. Кроэн и коллеги (Croen et al., 2002а) выска­зали такую версию, когда рассматривали снижение роста случаев задержки умственного развития в отчетах Управления социального обеспечения людей с нарушениями в разви­тии штата Калифорния (California Department of Developmental Services) за тот же период, когда случаи с аутизмом так разительно участились. Гёрни и коллеги (Gurney et al., 2003) не обнаружили снижения распространенности задержки умственного развития среди населения Миннесоты. Кроэн и Гретер (Croen, Grether, 2003) провели отдельное исследо­вание калифорнийских данных, в частности детей, которым поставили диагноз к четы­рем годам, и не обнаружили никаких изменений в количестве зафиксированных случаев задержки умственного развития с течением времени. Однако Шэттак (Shattuck, 2006) со­общает, что его анализ данных американских специальных образовательных учреждений свидетельствует о перемене местами диагнозов аутизма и задержки умственного разви­тия за период с 1994 по 2003 годы. Кинг и Беармэн (King, Bearman, 2009) пересмотрели данные калифорнийского Управления социального обеспечения людей с нарушениями в развитии за период 1992-2005 годов и выяснили, что рост аутизма на 26% можно отне­сти на счет перестановки диагноза задержки умственного развития на диагноз аутизм.

Безусловно, изменения в практике постановки диагнозов коснулись детей, как с тя­желыми выраженными нарушениями умственного развития, так и с сопряженными болезнями. В прошлом таким детям обычно не ставили диагноз «аутизм». Тем не ме­нее в настоящее время детям с синдромом задержки умственного развития тоже ста­вят диагноз «аутизм», если симптомы соответствуют определенным диагностическим критериям (Rutter, 2005). Последние эпидемиологические исследования, которые рас­сматривали и этот вопрос, показали, что около 10% детей с расстройствами аутисти­ческого спектра имели сопутствующую патологию, включая и умственную отсталость (Chakrabarti, Fombonne, 2001; Fombonne, 2003а).

Есть еще одно существенное изменение, которое, возможно, внесло самый весомый вклад в тенденцию роста распространенности аутизма, — это возраст постановки диа­гноза. За последние годы, благодаря педиатрическим наблюдениям и распространению информации об аутизме, диагностика детей происходит гораздо раньше, чем в про­шлом. По-видимому, этот факт также приумножает количество выявленных случаев болезни. Например, представим себе, что было проведено два исследования детей в возрасте от трех до десяти лет. В раннем исследовании большинство детей не были диагно­стированы вплоть до поступления в школу, а в более позднем исследовании дети про­ходили обследование в возрасте двух-трех лет. Очевидно, что в первом исследовании распространенность аутизма будет ниже, чем во втором, поскольку большинство детей дошкольного возраста с аутизмом просто не попали бы в выборку. Парнер и коллеги (Parner et al, 2008) специально изучали влияние изменения возраста постановки диа­гноза на распространенность аутизма в различных возрастных когортах в Дании. Они пришли к выводу, что снижение возраста диагностики завышает данные по распро­страненности аутизма у детей младшего возраста в сравнении с прошлыми данными.

Помимо всего вышеперечисленного, существует фактор, которому трудно дать коли­чественную оценку, но нельзя сбрасывать со счетов, так как он также влияет на повыше­ние распространенности аутистических расстройств, — это профессиональная и обще­ственная осведомленность о заболевании, а также появление служб поддержки, особенно для маленьких детей. За последние 15 лет не проходило и месяца без выпуска газеты или телевизионных новостей с сюжетом об аутизме. Среди героев популярных телесериалов и фильмов в США или Великобритании обязательно присутствует персонаж с характер­ными чертами аутистического расстройства. Семейные врачи и педиатры стали лучше разбираться в заболевании, а родители, не без влияния средств массовой информации с их историями про аутизм и вакцинацию, настороженно ожидая появления признаков аутизма, чаще обращаются к врачам за консультацией по поводу возможных симптомов у своих детей. С созданием большего числа вспомогательных служб, некоторые практи­кующие врачи охотнее ставят предварительный диагноз общего расстройства развития, поскольку могут направить детей на дальнейшее обследование и лечение.

Лю и коллеги (Liu et al., 2010) опубликовали работу, посвященную влиянию одного из таких «социальных» факторов на рост распространенности аутизма: жизнь по сосед­ству с ребенком, страдающим расстройством аутистического спектра. Ученые прихо­дят к выводу, что, с учетом других конкурирующих объяснений (например, вредного воздействия окружающей среды или инфекционного заражения), проживание рядом с ребенком, больным аутизмом, приводит к появлению большего числа детей, которые получают этот диагноз в раннем детстве. По оценкам авторов этой работы, в Калифор­нии увеличение распространенности расстройств аутистического спектра на 16% можно отнести на счет внешнего влияния.

Учитывая все методологические факторы и изменения, которые повлияли на уве­личение распространенности аутизма, по данным эпидемиологических исследований, можно ли сказать, что наблюдаемый всплеск является искусственным, или он стал реальным результатом «недодиагностики» в прошлом? А может быть, это подлинное нарастание расстройств аутистического спектра, явившееся следствием генетического или экологического воздействия на раннее развитие мозга?

Вы здесь: Home Психиатрия Аутизм Рост распространенности аутизма: искусственный или реальный?