Атипичные формы. Редкой разновидностью болезни является норвежская чесотка (корковая, крустозная), впервые описанная норвежскими учеными в середине XIX в.; она наблюдается у лиц, страдающих болезнью Дауна, сенильной деменцией, слабоумием, с нарушенной кожной чувствительностью (например, при лепре), иммунной недостаточностью, а также на фоне длительного приема ГКС и цитостатических препаратов.
Для норвежской чесотки характерно появление ограниченных или распространенных массивных серовато-грязных или буро-черных сухих корок толщиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10.3). Корки плотно прикреплены к коже и удаляются с трудом; под ними обнаруживается эрозивная поверхность красноватого цвета, на которой можно увидеть большое количество беловатых подвижных точек (чесоточные клещи). На нижней поверхности наслоений с помощью лупы или при дерматоскопии выявляют извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам.
РИС. 10.3. Наслоение корок при норвежской чесотке.
Высыпания могут распространяться на кожу лица, шеи, волосистой части головы, принимать генерализованный характер вплоть до развития эритродер- мии, создавая картину сплошного рогового панциря, затрудняющего движения и делающего их болезненными. Ограниченные проявления норвежской чесотки могут встречаться на локтях, в кожных складках, местах, не подвергающихся расчесыванию (например, под гипсовыми повязками или на парализованных конечностях). Нередко можно увидеть и папуловезикулезные элементы, располагающиеся парно в типичных для чесотки местах.
Кожа у больных норвежской чесоткой сухая, ногти резко утолщены, иногда деформированные, на ладонях и подошвах — гиперкератоз. При ярко выраженной клинической картине зуд слабый или отсутствует, поэтому расчесов нет. Общее состояние больного также не нарушено. Норвежская чесотка высококонтагиозна, причем у бывших в контакте лиц развивается обычная форма заболевания. При отсутствии лечения течение может принять хронический характер.
У людей, которые тщательно соблюдают правила личной гигиены и часто моются, в том числе и по роду своей профессиональной деятельности (танцоры, спортсмены, работники горячих цехов и т. д.), может появиться чесотка «чистоплотных». Развитию этой стертой формы чесотки способствует применение различных средств с антипаразитар- ным действием (мыло с антимикробными и акарицидными свойствами, деготь, керосин, бензин, смазочные масла) или способствующих усиленному шелушению рогового слоя эпидермиса (растворители, лакокрасочные изделия). Для этой формы чесотки характерно отсутствие чесоточных ходов. Из-за частого мытья рук или контакта с перечисленными средствами кисти могут оставаться непораженными. При осмотре выявляются единичные высыпания в виде мелких папул, везикул, кровянистых корочек и расчесов, расположенных на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Иногда единственным выраженным симптомом при чесотке «чистоплотных» остается ночной и вечерний зуд. Такая клиническая картина может обусловить диагностические ошибки.
В последнее время все чаще у больных чесоткой диагностируют постскаби- озную лимфоплазию, которая развивается на отдельных участках кожи, особо предрасположенных отвечать на внедрение чесоточного клеща и продукты его жизнедеятельности реактивной гиперплазией лимфоидной ткани. Высыпания представлены единичными или множественными плотными папулами размером с горошину, округлых очертаний, синюшно-розового или буровато-красного цвета, с гладкой поверхностью и типичной для чесотки локализацией в подкрыльцовых впадинах, на половых органах, ягодицах, в бедренных складках, на животе. Субъективно больных беспокоит зуд. В крови нередко обнаруживается лимфоцитоз.
Папулы появляются на фоне нелеченной чесотки или после лечения и могут персистировать месяцами и даже годами после адекватной противочесоточной терапии. Вместе с тем возможны спонтанный регресс высыпаний и их повторное появление на тех же местах.
Диагноз чесотки ставят на основании клинической картины, эпидемиологических данных и подтверждают лабораторными методами, которые с целью обнаружения возбудителя должны проводиться у каждого больного.
Необходимо помнить, что отрицательные результаты не свидетельствуют об отсутствии у больного чесотки, особенно при наличии типичных клинических проявлений. Лабораторная диагностика чесотки основана на микроскопическом обнаружении клеща, его яиц и продуктов их жизнедеятельности в со- скобах с поверхности высыпаний. Материал извлекают иглой под лупой, вскрывая конец чесоточного хода в месте, где видна темная точка — самка. Продвигаясь в направлении чесоточного хода, ее легко извлекают или срезают острой бритвой участок кожи с чесоточным ходом или пузырьком. Клеща помещают на предметное стекло в каплю 10-20% раствора едкого натрия или каплю 40% раствора молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика осуществляется с зудящими дерматозами — АтД, почесухой, педикулезом. Дифференцируют заболевание также с зерновой чесоткой, вызываемой пузатым клещом; чесоткой, вызываемой крысиными, голубиными, лошадиными клещами, развивающейся при попадании на кожу человека клещей от животных и птиц, которые кусают кожу человека, но не паразитируют в ней, поэтому чесоточные ходы отсутствуют, а на местах укусов появляются отечные папулы и везикулы.
Лечение. Существует несколько методов лечения чесотки, но независимо от методов терапии необходимо обрабатывать не только пораженные места, а весь кожный покров, за исключением головы. Обработку кожного покрова лучше проводить в вечернее время, что связано с активностью клещей. Перед началом лечения целесообразно принять горячий душ с использованием мочалок для механического удаления с поверхности кожи клещей и разрыхления рогового слоя эпидермиса, что способствует лучшему проникновению противопа- разитарных средств. Во время лечения мытье запрещается; повторный душ проводится после окончания лечения.
Одно из наиболее эффективных про- тивочесоточных средств — бензилбензо- ат в виде 20% водно-мыльной эмульсии для взрослых и 10% — для детей. Перед началом обработки эмульсию взбалтывают, затем тщательно втирают в кожу дважды в течение 10 мин с 10-минутным перерывом между втираниями (для обсыхания) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье. При распространенных высыпаниях лечение можно продлевать до 3 дней.
Лечение чесотки по методу Демьяновича заключается в последовательном втирании в кожу 60% раствора тиосульфата натрия (раствор № 1) и 6% раствора соляной кислоты (раствор № 2). Обработку раствором № 1 проводят в течение 10 мин дважды с 5-минутным перерывом (по 2 мин на каждую конечность и туловище). Через 10 мин, как только кожа обсохнет, проводят втирание раствора № 2 также дважды по 10 мин с 5-минутным перерывом. После окончания обработки больной надевает чистое белье; через 3 дня принимает душ и вновь меняет белье. При недостаточной эффективности курс лечения повторяют.
Еще одним эффективным средством для лечения чесотки является аэрозоль «Спрегаль» (аэрозоль эсдепаллетрина и бутоксида пиперонила), которым без предварительного мытья опрыскивают всю кожу, за исключением головы, с расстояния 20-30 см. Через 12 ч принимают душ и меняют белье. При необходимости обработку можно повторить.
Для лечения чесотки также используют мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20-33% серная мазь). Мази втирают 5 дней подряд; через день после последнего втирания принимают душ, меняют нательное и постельное белье.
При осложнении пиодермией последнюю купируют с помощью антибиотиков или сульфаниламидов, анилиновых красителей, дезинфицирующих мазей.
При норвежской чесотке необходимо сначала снять массивные корковые наслоения с помощью кератолитических мазей и содово-мыльных ванн, а затем провести интенсивное противочесоточ- ное лечение.
В лечении постскабиозной лимфо- плазии при единичных папулах проводят внутриочаговое введение системных ГКС, при распространенных высыпаниях — внутримышечное их введение до полного излечения (обычно требуется 2-4 инъекции в дозе 2 мл с интервалом 7 дней).
Профилактика. В профилактике чесотки важны ее ранняя диагностика, выявление и одновременное лечение всех находившихся в контакте с больным лиц; своевременная тщательная дезинфекция одежды, нательного и постельного белья, мебели и других предметов обстановки.
Контроль излеченности проводят через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес. Белье больных кипятят, тщательно проглаживают горячим утюгом или проветривают на воздухе в течение 5 дней (на морозе — в течение 1 дня). Некоторые носильные вещи, мягкие предметы мебели обрабатывают препаратом А-ПАР. Проводят влажную уборку с 5% раствором хлорамина или 0,2% водной эмульсией медифоса (самостоятельно или силами санэпидстанции).