Туберкулез кожи (tuberculosis cutis) — один из клинических вариантов гранулематозного инфекционного заболевания человека, которое развивается в результате внедрения в кожу возбудителя заболевания — микобактерий туберкулеза. Выделяют 4 основных типа микробактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных.
Этиология. Для человека патогенностью вообще обладают два первых типа, однако в очагах поражения у больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерии человеческого типа.
Эпидемиология. В настоящее время диагноз туберкулезного поражения кожи — явление довольно редкое вследствие его низкого эпидемиологического уровня, однако, поданным статистики, существует тенденция к некоторому росту заболеваемости туберкулезом как в России, так и в странах Европы.
Патогенез. К факторам, способствующим развитию заболевания, относят гиповитаминоз, гормональные дисфункции, патологию нервной системы, имму- нодефицитные заболевания, сосудистые нарушения (например, венозный застой), неблагоприятные социально-бытовые и климатические условия, наличие инфекционных заболеваний. Все это в целом снижает защитные силы организма и повышает его восприимчивость к микобактериям туберкулеза.
Пути передачи. Возбудитель туберкулеза может проникать в кожу различными путями. Существует, например, непосредственный экзогенный путь — через поврежденный эпидермис при прямом контакте с больным туберкулезом. Однако основным является эндогенный путь, когда возбудитель гематогенно или лимфогенно заносится в кожу из туберкулезного очага в другом органе самого больного. Возможно также распространение возбудителя «на протяжении» (per contin- uitatum) — с пораженных туберкулезом близлежащих тканей или органов либо путем аутоинокуляции при контакте с собственной мочой, калом или мокротой.
Клиническая картина. Выделяют несколько клинических форм и разновидностей кожного туберкулеза: локализованные (туберкулезная волчанка, кол- ликвативный, бородавчатый, милиарный, язвенный туберкулез) и диссеминированные (папулонекротический, индура- тнвный, лихеноидный туберкулез).
Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Клинически она характеризуется образованием специфических бугорков (люпом) тестоватой консистенции, залегающих в дерме, розоватой окраски, с четкими границами, диаметром 2-3 мм. Основной морфологический элемент — бугорок, по структуре представляет собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При надавливании предметным стеклом цвет бугорка становится желтовато-коричневым (феномен «яблочного желе»), при надавливании пуговчатым зондом последний легко проваливается вглубь инфильтрата, оставляя углубление в бугорке (симптом Поспелова).
В процессе клинической эволюции бугорки постепенно подвергаются распаду с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных, с мягкими неровными краями, легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки.
Высыпания чаще локализуются на лице, но могут появляться также на туловище, конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого нёба, губ, десен.
Чаще заболевание встречается у женщин. Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным течением и может трансформироваться в люпус-карциному.
Колликвативный туберкулез кожи (tuberculosis colliquativa, scrofuloderma) (синоним: скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Высыпания представлены плотными малоболезненными узлами, залегающими в глубоких слоях кожи, быстро увеличивающимися в объеме (достигают диаметра 3-5 см) и плотно спаянными с окружающими тканями, включая верхние слои дермы. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через свищевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими подрытыми краями и желтоватым налетом, с вялыми грануляциями на дне.
После заживления язв остаются характерные «рваные» рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скрофулодерма развивается в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза. Чаще поражается область шеи, реже — конечности. Болеют преимущественно женщины.
Бородавчатый туберкулез кожи (tuberculosis verrucosa cutis) клинически характеризуется безболезненными бугорками красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными перифокальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами: в центре расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний; ее окружает периферический воспалительный красноватый ободок.
Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. В части случаев бородавчатый туберкулез можно отнести к профессиональным заболеваниям, т. к. он нередко встречается у рабочих скотобоен, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными.
Милиарно-язвенный туберкулез кожи (tuberculosis miliaris cutis ulcerosa) возникает как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов — бацилловыделителей. Обычная локализация :<т слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа.
Высыпания представлены мелкими желтовато-красными бугорками, которые быстро изъязвляются, сливаются^ образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном, покрытым желтоватыми узелками (мелкие абсцессы).
Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulo-necrotica) характеризуется диссеминированными полушаровидными мелкими бугорками размером 2-3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку в центре каждого элемента, после отторжения которой остаются характерные вдавленные («штампованные») рубчики (рис. 11.1). Высыпания располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Чаще заболевание наблюдается у женщин.
РИС. 11.1. Папулонекротический туберкулез кожи
Индуративный туберкулез кожи (tuberculosis cutis indurativa) (синоним: индуративная эритема Базена) — распространенная форма туберкулеза кожи, по клинической картине напоминающая узелковый васкулит. Основным элементом при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел диаметром 1-3 см. Кожа над ним по мере роста узла становится красноватой с синюшным оттенком. Затем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый участок рубцовой атрофии.
Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, болезненные, вялотекущие, их дно покрыто желто-зеленым налетом. Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе. Чаще болеют женщины.
Лихеноидный туберкулез кожи (tuberculosis lichenoides, cutis lichen scro- phulosorum) (синоним: лишай золотушных) представлен милиарными папулами желто-коричневого цвета или цвета неизмененной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при КПЛ. Заболевание чаще поражает кожу туловища, реже — конечностей и лица; высыпания склонны группироваться. Процесс разрешается без следа. Обычно сопровождает туберкулез других органов.
Все описанные формы служат проявлением вторичного туберкулеза, поскольку развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом.
Первичный туберкулез кожи (primaria tuberculosis cutis) в настоящее время встречается крайне редко, главным образом у детей грудного возраста. Клинически представлен на коже первичным туберкулезным аффектом (первичный туберкулезный шанкр). Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2-3 нед. развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит, формирующие первичный туберкулезный комплекс.
При многих формах туберкулез протекает хронически, с обострениями и рецидивами. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже — у пациентов с папулонекротическим туберкулезом. Рецидивирующему течению способствуют недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, устойчивость к ним штаммов микобактерий.
Диагноз туберкулеза кожи ставят по данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больнымиX клинической картины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального исследования. Иногда прибегают к заражению лабораторных животных (морские свинки). Гистологическая картина специфична: в коже выявляют инфекционные гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами: характерно также наличие гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза и микобактерий в центре гранулемы.
Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.
Лечение включает противотуберкулезную химиотерапию, а также средства, направленные на повышение иммунной защиты и нормализацию обменных нарушений. При выборе препаратов необходимо учитывать устойчивость к ним микобактерий.
Противотуберкулезные препараты по терапевтическому эффекту делят натри группы: наиболее эффективные (изониазид, рифампицин), средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, протионамид/этионамид, пиразинамид, канамицин, флоримицин) и умеренной активности (ПАСК, тибон).
Лечение проводится в 2 этапа. На 1 -м этапе назначают не менее 3 препаратов в течение 3 мес., на 2-м применяют 2 препарата ежедневно или 2-3 раза в неделю (интермиттирующий способ). Через 3-4 мес. комбинацию препаратов обычно меняют (для предупреждения формирования лекарственной устойчивости).
В дерматологической практике лечение туберкулеза обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда добавляют пиразинамид. Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК. Основной курс длится в среднем 10-12 мес. На язвенные дефекты назначают присыпки с ПАСК и изониазидом.
Патогенетическая терапия включает витамины (особенно группы В), антиоксиданты (а-токоферол, тиосульфат натрия, дибунол), иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, тималин), анаболические стероиды, физиотерапевтические мероприятия (УФ-облучение в субэритемных дозах, электрофорез), лечебное питание.
После основного курса проводится противорецидивное лечение по 2 мес.
(весной и осенью) в течение 3 лет при локализованных формах и 5 лет при диссеминированных. При клиническом излечении, подтвержденном гистологически, необходимо диспансерное наблюдение в течение 5 лет с двукратным осмотром в год, после чего больного снимают с диспансерного учета.
Прогноз при лечении вполне благоприятный. Дерматоз отличается длительным течением, но при отсутствии резистентности к специфической терапии полностью разрешается.