Анамнестические сведения

Девочка от 1-й беременности, протекавшей неблагополучно, однако в чем было неблагополучие выяснить затруднитель­но, известно лишь, что мама лежала в роддоме на сохранении. Роды в срок, вес при рождении 2800. Диагноз при выписке из роддома: внутриутробная гипоксия плода, родовая травма. О раннем развитии ребенка более ничего не­известно, так как мать, забрав ребенка в годовалом возрасте, уехала в Ка­зань. Когда девочке было 5лет, бабушка узнала, что мать ребенка находится в розыске, а ребенок в детдоме. С пяти лет девочку воспитывает бабушка (опекун).

В 2001 году впервые обратились к детскому участковому психиатру с жалобами на отставание в развитии, стереотипные движения, беспокойство. Ранее неоднократно госпитализировалась в детское отделение ПНД, предыдущая госпитализация в октябре-ноябре 2009 г.

Из выписки стационара

Адаптировалась в отделении неплохо. До­статочно общительна. В первые дни жаловалась на головную боль. Фон на­строения переменчивый. Эмоционально неустойчива, слезлива. На фоне ле­чения несколько повысилась работоспособность. Девочка охотно занималась в классе, положительно реагировала на похвалу педагога. За период с момен­та госпитализации состояний, описанных бабушкой, не отмечалось. Ночной сон, аппетит не нарушены». 2.10.2010 г. опекун ребенка обратился с жало­бами на то, что разговаривает сама с собой, спорит, доказывает кому-то, неадекватно смеется. Девочка находилась на лечении в дневном стационаре с 27.10.10 г. по 25.11.10 г. с DS: Легкая умственная отсталость вследствие ПП ЦНС с нарушением поведения. Церебрастенический синдром. Резидуаль­ная энцефалопатия. ВСД смешанного типа. Проживает с опекуном в двух­комнатной квартире. Учится в строительном колледже, перешла на 11 курс, получает профессию швеи.

Лечилась в дневном стационаре с 23.05.11 г. по 21.07.11 г. с DS: Шизоф­рения раноначавшаяся, параноидная форма, олигофреноподобный дефект. Псевдогаллюцинаторный синдром с кататоническими включениями. После выписки поддерживающее лечение не принимала. Участковым психиатром была направлена на плановый курс лечения в дневной стационар. Последняя госпитализация в стационар на дому с 11.02.13 г. по 30.03.13 г. с диагно­зом Параноидная шизофрения (раноначавшаяся), олигофреноподобный тип дефекта. Псевдогаллюцинаторный синдром. В ходе лечения сон улучшился, стала спокойнее, уменьшилась интенсивность галлюцинаторных пережива­ний. После выписки регулярно посещала участкового психиатра, прошла оче­редное переосвидетельствование в бюро МСЭ, определена II группа инвалид­ности бессрочно. В качестве поддерживающей терапии принимает ридонекс и хлорпротиксен, но делает это непоследовательно и редко, так как на фоне приема обоих препаратов ощущает повышенную сонливость, заторможен­ность, вялость. На очередном приеме участкового психиатра высказывала жалобы на «голоса», возникающие время от времени. Предложено пройти плановый курс лечения в условиях дневного стационара.

Соматическое состояние

Ниже среднего роста, диспластичного тело­сложения, достаточного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Лим­фатические узлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикуляр­ное по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные. Мими­ческая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Мышечный тонус в норме. В позе Ромберга удерживается. ПНП выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.

Психическое состояние

В отделение пришла в назначенный день в со­провождении опекуна. В кабинет прошла по приглашению бодрой походкой, села на предложенный стул. Внешне опрятна благодаря уходу со стороны опекуна. В словесный контакт с врачом вступает охотно, заинтересован­но. Сознание не помрачено, ориентирована в своей личности, текущей дате, месте пребывания. Состояние оценивает как нормальное, самостоятельно предъявляет жалобы на головные боли, онемение в руках, ногах, слабость, потемнение в глазах, плохой аппетит, нарушение режима сна: «поздно ло­жусь, поздно засыпаю...». Слышит свой собственный голос, находясь у себя дома, который комментирует то, что происходит с пациенткой. Со слов бабушки, стала раздражительной, плаксивой: беспричинно может начать плакать, бывают перепады настроения, нарушение режима питания: ку­шает отдельно. В отсутствие родных может свободно разговаривать с те­ми голосами, которые слышит вокруг: громко говорит вслух, смеется. Ког­да опекун рассказывает о ее поведении — пациентка смеется. Мышление последовательное по темпу, конкретного типа. Фон настроения ровный. Выражение лица открытое. В своих суждениях инфантильна. Круг инте­ресов ограничен бытовыми вопросами. Внимание привлекается на короткое время, с тенденцией к истощению. Ознакомлена с режимом стационара, согласилась на лечение в дневном стационаре. Установлен диагноз: Шизоф­рения рано начавшаяся, параноидная форма, олигофреноподобный дефект. Псевдогаллюцинаторный синдром. F20.02. Резидуальная энцефалопатия. Вегетососудистая дистония смешанного типа. Проведено лечение: ЛФК, общеукрепляющий курс; Дарсонвализация волосистой части головы № 10; Посещение «Клуба по интересам» : трудотерапия в комнате занятости ре­абилитационного отделения, изготовление мозаики, поделок, лепка, рисо­вание; Уход за животными в живом уголке. Музыкотерапия + аромотера- пия. Тренинг социальных навыков. Sol. Vit В60,5% — 2,0 мл e/м М 10; Sol. Magnesii sulfatisi 25% — 5,0 мл + Sol. NaCl 0,9% — 10 мл в/в № 10; Tab. Torendo 0,004 — 0,002 (1/2 таб.) — 0—0,002.

Отделение посещала регулярно, лечение принимала дисциплинированно, в полном объеме. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось: упо­рядочилась в поведении, купировалась галлюцинаторная симптоматика, стабилизировался режим сна. Выписывается с улучшением под наблюдение уч. психиатра. Рекомендовано: Tab. Torendo по 0,002—0,002—0—0,002 (под контролем уровня пролактина, веса).